EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR EN HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA TEMPORO-OCCIPITAL POR FÍSTULA ARTERIOVENOSA PIAL: REPORTE DE CASO

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Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) son una condición rara que se presenta en 1 de cada 100 000 casos a nivel mundial. Estas constituyen una presentación anómala entre la unión de una arteria y una vena que convergen en un nido vascularizado. Estudios demuestran que la embolización en afecciones de área cortical es cuestionable, debido a que en estas patologías existe una desproporción entre el grosor que presenta la pared y el tamaño del vaso, lo que dificulta y aumenta el riesgo de daño a nivel de áreas motoras, de lenguaje y visuales. Debido a que el manejo terapéutico no está totalmente definido, se ha empleado la observación sin intervención del cuadro clínico en algunos pacientes en donde las fistulas arteriovenosas han presentado cierres espontáneos.

Angely Palacios, Milton Yunga, Andrés Mercado y David presentan un caso; describe una MAV fistulosa compleja temporo-occipital izquierda dependiente de ramas de arteria cerebral media, tratada con embolización transarterial. La importancia de reportar el caso radica en el aporte científico para orientar en un futuro al manejo de estos pacientes.

Se reporta el caso clínico de un hombre de 28 años, sin antecedentes personales y patológicos de importancia, quien presenta cefalea intensa de inicio súbito frontoparietal izquierda de 10/10 en escala de EVA, acompañada de náuseas que no llegan al vómito, de 1 hora de anterioridad, por lo que decide acudir a Hospital Público de especialidades ubicado en la ciudad de Cuenca en el que se le realiza una tomografía de cráneo, evidenciando hemorragia cerebral de causa desconocida. Permanece 4 días en observación en el servicio de cuidados intensivos. Posteriormente, se realiza tomografía de cráneo simple y se aprecia morfología de cráneo sin alteraciones, con presencia de área hiperdensa rodeada de edema pelilesional, localizada en región subcortical que se extiende a la sustancia blanca del lóbulo temporal izquierdo. 

En relación con hemorragia intraparenquimatosa, presenta compromiso en espacio subdural de fosa temporal del mismo lado produciendo un desvió mínimo de estructuras de la línea media hacia la derecha en 3 mm. También se evidencia borramiento de surcos y cisuras en el hemisferio cerebral izquierdo relacionado con el edema y obliteración parcial de la asta occipital del ventrículo lateral de lado izquierdo. La angiotomografía computarizada se realizó en cortes axiales con contraste desde la base hasta la convexidad del cráneo. Después de inyectar contraste se evidenció llenado adecuado de vasos arteriales y venosos. La circulación anterior no presenta alteración. Sin embargo, en la circulación posterior se revela hipoplasia de arterias comunicantes posteriores más ruptura de malformación arteriovenosa cerebral temporo-occipital con vaso nutricio aislado en hemisterio cerebral izquierdo. Por limitada capacidad resolutiva, el paciente es referido a hospital de especialidades en la ciudad de Guayaquil, en donde se decide realizar una desarticulación de malformación arteriovenosa compleja temporo-occipital izquierda dependiente de ramas de arteria cerebral media izquierda con drenajes de seno sigmoideo y transverso, mediante embolización transarterial. 

Se realiza a los siete días de presentado el cuadro clínico El procedimiento fue realizado bajo anestesia general. Con los hallazgos mencionados se procede a introducir catéter guía hasta la bifurcación de la arteria carótida común izquierda, con solución heparinizada con válvula hemostásica, después se asciende con catéter de 5 fr de 115 cm hasta la porción cavernosa de la arteria carótida interna izquierda con válvula hemostásica y heparinizada.

Posteriormente, se utiliza catéter de 1,2 fr de 15 mm de punta desprendible más microguía con el cual se navega por la arteria cerebral media a nivel de tronco inferior hasta canalizar de forma ultraselectiva a vaso afluente de malformación, con lo cual se llega al nido de la malformación. Se realiza embolización de MAV con:  agente embólico de 18 LD, al cual se le realiza tapón proximal para rellenar nido de malformación; liquido embolico de viscosidad de 12 LD con el cual se rellena malformación; los mismos líquidos realizan taponamiento de MAV y afluentes; se desarticula malformación y se procede a retirar los catéteres y retirar el introductor. El postquirúrgico evidencia buen estado neurológico, el paciente se encontraba hemodinamicamente estable. Con posterioridad a la recuperación se le realiza examen físico presentándose orientado en tiempo, espacio y persona, con pupilas isocóricas normoreactivas y un Glasgow de 15/15, con buena mecánica respiratoria, sin uso de oxígeno complementario saturando al 98% y sin alteraciones en el resto del examen.

El paciente es dado de alta a los tres días de la intervención en estado orientado, colaborador, respondiendo a todas las preguntas, estable hemodinamicamente, sin picos febriles, mecánica ventilatoria normal. La tomografía de control observa mejoría de la hemorragia intracraneal con pronóstico probable de reabsorción, no presentaba focalidad neurológica ni convulsiones. Dentro de las medidas generales se le indica terapia física dos veces por día durante los siguientes 3 meses, medidas antiescaras. En los medicamentos se le prescribe fenitoina de 100mg por vía oral cada 8 horas durante 7 días, lactulosa 30ml por vía oral cada 12 horas durante 7 días y paracetamol de 1 gramo por vía oral tres veces al día durante 7 días.  

Se recomienda dieta blanda más fórmula para nutrición enteral (Ensure), 1 frasco por vía oral cada 12 horas durante 10 días. Se le realiza control al mes de la embolización y se evidencia reabsorción de 1/3 del coagulo hemático sin alteraciones en el examen físico y neurológico. A los tres meses, en la tomografía el paciente presenta reabsorción total de hemorragia intraparenquimatosa causada por MAV. Sin embargo, existe presencia de una pequeña área de encefalomalacia a nivel temporo-occipital izquierdo, que está produciendo la retracción de la asta posterior del ventrículo lateral y presencia de calcificaciones del mismo lado. Las estructuras del parénquima cerebral, de la fosa posterior y del tronco del cerebro están conservadas y sin alteraciones. El manejo terapéutico actual de las MAV es multimodal e incluye: la resección quirúrgica, la embolización endovascular, la radiocirugía estereostática y la observación. Sin embargo, por los altos riesgos que estos conllevan, la comunidad neurológica debate hasta la actualidad cuál es el mejor tratamiento que proporcione menores riesgos de intervención. Este caso presenta un paciente con malformación arteriovenosa compleja temporo-occipital izquierda dependiente de ramas de arteria cerebral media izquierda, grado IV, con un tamaño de:  5,4 x 2,7 x 2,8 cm. 

De acuerdo a la bibliografía existente, la vía de embolización más utilizada es la transarterial, ya que la vía venosa puede ocasionar oclusiones prematuras y hemorragia (15); sin embargo, esta última tiene mayores beneficios, ya que logra la obliteración completa de la MAV y se dirige con mayor facilidad al nidus (15). Al paciente se le practica la cateterización desde la carótida cervical a nivel proximal hasta la porción intracraneal para observar afluentes de malformación sin presentar sangrado ni alteraciones durante la intervención.Figura 3. Tomografía multicorte de cráneo posembolización. Se evidencia área hipodensa en región temporo-occipital izquierda con presencia de calcificaciones en su interior, acompañada de una ligera retracción de la asta posterior del ventrículo lateral. De acuerdo a los datos clínicos y estudios realizados sobre las fistulas arteriovenosas, el tratamiento aplicado al paciente no era el más indicado ya que como primera medida debía establecerse la observación por el nivel de gravedad de sangrado; sin embargo, a pesar de los riesgos que conllevaba la embolización transarterial, en este paciente fue efectiva, logrando obliterar la lesión por completo y con un pronóstico favorable a largo plazo.

Mayor información ingresar en el siguiente enlace.

http://revistas.udh.edu.pe/index.php/RPCS/article/view/397e/594

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